Nicht fristgemäße Entscheidung über Leistungsantrag führt zu Bewilligung

Kassel (jur). Wenn Krankenkassen nicht fristgerecht über einen Leistungsantrag entscheiden, gilt dieser laut Gesetz als genehmigt. Wie am Dienstag, 7. November 2017, das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel entschied, können die Kassen eine solche „fiktive Genehmigung“ nicht später einfach wieder zurücknehmen (Az.: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R). Dies widerspreche den gesetzlichen Vorgaben und würde zudem mittellose Versicherte benachteiligen.

Konkret sprach das BSG damit zwei Versicherten der Knappschafts-Krankenkasse Operationen zur Bauchstraffung zu. In einem Fall hatte die Patientin, im anderen die Ärztin eine Kostenübernahme beantragt.

Krankenkasse muss innerhalb von 3 Wochen entscheiden

Laut Gesetz müssen die Krankenkassen „zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen“ über einen Leistungsantrag entscheiden. Ist ein Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) erforderlich, muss die Kasse den Antragsteller hierüber unterrichten, und die Frist verlängert sich auf fünf Wochen. Für zahnärztliche Behandlungen gibt es längere Fristen. Kann die Kasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie den Versicherten ebenfalls informieren. „Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt“, heißt es im Sozialgesetzbuch.

Bereits am 8. März 2016 hatte das BSG entschieden, dass dies auch für Leistungen gilt, auf die Versicherte bei rechtzeitiger Entscheidung keinen Anspruch gehabt hätten – ausgenommen lediglich Anträge, die für den Versicherten erkennbar außerhalb der Leistungspflicht der Krankenkassen liegen (Az.: B 1 KR 25/15 R).

Verspätete Ablehnung unzulässig

In den neuen Fällen hatte die Krankenkasse die Anträge verspätet abgelehnt. Noch bevor die Versicherten auf dem OP-Tisch lagen, nahm sie jedoch die fiktiven Genehmigungen wieder zurück.

Doch das ist unzulässig, urteilte das BSG. Laut Gesetz sei die Rücknahme einer begünstigenden Entscheidung nur zulässig, soweit sie rechtswidrig war. Eine fiktive Genehmigung entstehe aber Kraft Gesetzes; rechtswidrig könne sie daher von vornherein nicht sein.

Zudem würden sonst vermögende Versicherte bevorzugt, betonten die Kasseler Richter weiter. Denn diese könnten in Vorleistung treten und die Behandlung sofort nach Fristablauf durchführen lassen. Die Kosten könnten sie sich hinterher erstatten lassen. Mittellosen Versicherten sei dies so nicht möglich. Sie wären daher weit stärker dem Risiko einer Rücknahme ausgesetzt.

Keine Entscheidung des BSG über Ausnahmen

Ob es Ausnahmen von der Bindung an solche fiktiven Genehmigungen geben kann, hatte das BSG nicht zu entscheiden. Denkbar wären Ausnahmen bei Missbrauch oder wenn bekannt wird, dass im Einzelfall durch die Behandlung gesundheitliche Risiken entstehen.

Am Rande der Verhandlung machten Kassenvertreter deutlich, dass sie die Fristen für sehr knapp halten – insbesondere dann, wenn Antragsteller nicht auch sofort alle notwendigen Unterlagen einreichen. Versicherte müssen daher vermehrt damit rechnen, dass Krankenkassen einen Antrag lieber ablehnen, als ein Fristversäumnis in Kauf zu nehmen.

Die BSG-Rechtsprechung gilt nicht für Reha-Leistungen, weil es hier eine gesetzliche Sonderregelung gibt, und auch nicht für Geldleistungen, etwa das Krankengeld. Sie gilt aber sonst für alle Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, für die ein Antrag erforderlich ist.